In 2017 nam de Oscar uitreiking een verrassende wending toen het verkeerde kaartje werd voorgelezen. Om jullie geheugen op te frissen staat hieronder het betreffende fragment.

Neem de tijd om je te verwonderen en probeer je aannames en (voor)oordelen te temmen.

Toen bleek dat het verkeerde kaartje was voorgelezen, keek iedereen eerst naar Warren Beatty en Faye Dunnaway. “This is not a joke, I’m afraid they read the wrong thing”  en “Warren, what did you do!?” vraagt Jimmie Kimmel terwijl hij daarvoor voor de grap Steve Harvey de schuld geeft (deze presentator had een gelijkaardige fout gemaakt bij de miss universe verkiezingen). Warren legt vervolgens uit hoe hij twijfelde maar niet gehoord werd en eigenlijk ook niet aan de noodrem durfde te trekken zoals verwacht werd van de twee notarissen.

Kortom het was geen optie om de twee oudgedienden uit de filmwereld te ontslaan, dus keek men naar de twee notarissen van PricewaterhouseCoopers: Brian Cullinan en Martha Ruiz. Kort na de fout werden beide ontslagen.

Brian werd drie dingen verweten. Ten eerste gaf hij de verkeerde enveloppe; hij gaf de reserve enveloppe in plaats van de juiste. Ten tweede heeft Brian een foto gepost op twitter van Emma Stone net voor de fout. En als laatste heeft hij niet snel genoeg gereageerd toen het foute kaartje werd voorgelezen. Dat laatste argument was voldoende om Martha ook maar meteen de laan uit te sturen.

Ze hadden maar één ding te doen en ze hebben het verprutst!

Maar hoe zou de reactie moeten zijn? Professor Sidney Dekker is werkzaam aan de Griffith University in Brisbane, Australie, en schrijver van meerdere boeken over veiligheid waaronder het boek “Just Culture”. In het Nederlands zou dit een rechtvaardigheidscultuur moeten heten. Een rechtvaardigheidscultuur is een cultuur van vertrouwen, leren en de mogelijkheid om verantwoording af te leggen.

Laten we deze rechtspraak eens toepassen op Brian. Ten eerste gaf hij de verkeerde enveloppe; een eerlijke vergissing zou je zeggen. In de Human Factors wordt dit een skill-based error genoemd. Bij stressvolle acties in een luide omgeving met veel factoren die kunnen afleiden en met gebruiksvoorwerpen die verwarring kunnen geven, is de kans op een simpele actie-die-niet-gepland-is dramatisch gestegen.

De tweede aanklacht tegen Brian was dat hij een foto getweet heeft van Emma Stone net na haar Oscaruitreiking. Met de kennis van nu werd deze actie volledig vergruisd. Maar wat zou er gebeurd zijn als alles volgens plan had verlopen? Dan was de foto waarschijnlijk viral gegaan en was het een mooie advertentie voor PricewaterhouseCoopers. Achteraf is het altijd makkelijk praten niet waar?

En als we de som maken van de aanklachten dan komt er snel uit dat de ‘fouten’ die gemaakt zijn in twee gevallen gezien kunnen worden als een eerlijke vergissing en de zwaarste aanklacht berust op een natuurlijke reactie op stress. Toch zijn beide notarissen vergruisd in de media en zijn ze hun baan kwijt. Ik moet daarbij toch onbewust denken aan menig tuchtzaak die ik gelezen heb in Medisch Contact. Het tuchtrecht waarbij in mijn ogen meer verliezers zijn aan beide kanten en er weinig podium is om echt te leren. Wat dat betreft loopt de luchtvaart voor op de gezondheidszorg door het tuchtrecht af te schaffen om beter te passen bij een lerende organisatie.

Er is een andere manier om tegen rechtvaardigheid aan te kijken: restauratieve rechtvaardigheid. In een cultuur met restauratieve rechtvaardigheid worden de volgende vragen gesteld:

• Wie heeft er schade?
• Wat hebben ze nodig?
• Wiens verantwoordelijkheid is het om hulp te bieden?
• Hoe ga je de gemeenschap/organisatie betrekken in de conversatie?

In het geval van de Oscaruitreiking zijn er meerdere partijen die schade hebben. Denk aan de producers van La La Land, de Oscar Academie en PWC. Zij hebben allemaal een vorm van reputatieschade. Maar de personen die het meest onder deze fout lijden zijn Brian en Martha. Zij zijn wat Sidney Dekker noemt de ‘second victims’, de personen die betrokken zijn bij de totstandkoming van een ongewenste uitkomst, maar zich daar zelf ook ontzettend vervelend en schuldig over voelen.