Van Safety-1 naar Safety-2

Naar een nieuwe kijk op veiligheid

We zien in de gezondheidszorg dat ondanks grote inspanning het aantal vermijdbare sterftes niet verder daalt. In de huidige gezondheidszorg kijken we vooral reactief naar incidenten en calamiteiten. Professor Erik Hollnagel noemt dat Safety-1. Maar zelden kijken we naar waarom de dingen wel lukken ondanks de vaak moeilijke omstandigheden.

In het huidige veiligheidsdenken (Safety-1) worden ‘menselijke fouten’ gezien als apart proces. Er werd geen protocol gevolgd of er werden regels overtreden en daarom is het fout gegaan. Veiligheid wordt gezien als een lineair systeem. Er is één of meerdere oorzaken en die zorgen in een cascade voor een ongewenste uitkomst. De oplossing ligt meestal in meer regels en automatisering maar we zien dat deze aanpak niet leidt tot nog meer verbetering. Er is een andere kijk nodig.

Safety-2 is een andere manier om naar veiligheid te kijken. Hierbij gaan we uit dat de basis voor een succesvolle uitkomst en voor een niet gewenste uitkomst hetzelfde is. We maken constant een afweging tussen efficiëntie en zorgvuldigheid; we noemen dit het ‘ETTO spectrum’. Wat de vorige keer resulteerde in succes, kan nu resulteren in schade of zelfs sterfte. Een kleine verandering in de omgeving kan al een geheel andere scenario opleveren. Deze onzekerheid en de aanpassingen die we constant doen om het werk toch voor elkaar te krijgen noemen we een complex adaptief systeem. Onze gezondheidszorg is zo’n complex adaptief systeem.

In oktober 2018 is door het ministerie van VWS een document uitgebracht met als doel de patiëntveiligheid verder te ontwikkelen. Een van de drie pijlers is “Safety II en veiligheidsergonomie” Het document “Tijd voor Verbinding” is hier te downloaden.

Resilience Engineering

Bouwen aan veerkracht

We spreken van een veerkrachtig systeem als het zijn functioneren kan aanpassen voor, tijdens en na gebeurtenissen (veranderingen, verstoringen en mogelijkheden), en daarmee zorgt dat het werk gedaan wordt onder zowel voorspelbare omstandigheden als onvoorspelbare omstandigheden.

Resilience Engineering kijkt naar hoe een organisatie in zijn geheel functioneert. Het kijkt naar hoe een organisatie anticipeert, hoe het zijn omgeving monitort, hoe het leert en hoe het reageert. Dit zijn de vier systemen waarin management aanpassingen kan doen.  

Elke functie heeft een input (I) en een output (O). De functies kunnen een andere output geven als er variatie is in de tijd (T), de randvoorwaarden (P), de controle (C) en de beschikbare middelen (R).

Het is een methode om het echte werk in beeld te brengen en om te ontdekken waar de variabiliteit zit oftewel de resonantie van het systeem. De resonantie die ten goede werkt, maar ook waar de resonantie te groot is waardoor het systeem uit de bocht kan vliegen.

Functional Resonance Analysis Method (FRAM)

Onder het kopje ‘Resilience Engineering’ zag je al dat de vier functies in een organisatie weergegeven werden in een zeshoek.

Doormiddel van gesprekken en door observatie kan het echte werk en zijn invloedsfactoren met deze methode zichtbaar gemaakt worden. Zo ontstaat vanuit de methode een model zoals het werk echt gedaan wordt.

Met deze methode wordt een model gemaakt van bijvoorbeeld een intubatie op de IC of een opname op een andere afdeling. Zo’n procedure wordt opgedeeld in functies of activiteiten. Denk bijvoorbeeld bij een intubatie aan het toedienen van medicatie. De controle op de juiste medicatie is een andere functie. Zo zijn meerdere functie verbonden.

Niet alle functie zijn zinvol om het proces te snappen en kunnen daarom weggelaten worden. Het inzichtelijk maken van de resonantie van een systeem geeft proactief inzicht in kwetsbaarheden en retrospectief inzicht in hoe een incident of calamiteit heeft kunnen plaatsvinden.

 

Nikki Damen en Marit de Vos hebben een mooi onderzoek gedaan naar het preoperatieve antistollingsbeleid bij cardiochirurgie. Zij hebben een FRAM model gemaakt van een Australisch en Europees cardiochirurgische beleid en dit vergeleken.

Preoperative Anticoagulation Management in Everyday Clinical Practice: An International Comparative Analysis of Work-as-Done Using the Functional Resonance Analysis Method.

Damen NL, de Vos MS, Moesker MJ, Braithwaite J, de Lind van Wijngaarden RAF, Kaplan J, Hamming JF, Clay-Williams R. Journal of Patient Safety July 2018 DOI: 10.1097/PTS.0000000000000515

Contact

Bel ons

085-047 02 25

Postadres

Noorderkroon 85

3902 VC Veenendaal

KvK

73755990

BTW-nummer

NL859653298B01

Neem contact op