Van Safety-1 naar Safety-2
Naar een nieuwe kijk op veiligheid
We zien in de gezondheidszorg dat ondanks onze inspanning het aantal vermijdbare sterftes niet verder daalt. In de huidige gezondheidszorg kijken we vooral reactief naar incidenten en calamiteiten. Professor Erik Hollnagel noemt dat Safety-1. Maar zelden kijken we naar waarom de dingen wel lukken ondanks de vaak moeilijke omstandigheden.
In het huidige veiligheidsdenken (Safety-1) worden ‘menselijke fouten’ gezien als apart proces. Er werd geen protocol gevolgd of er werden regels overtreden en daarom is het fout gegaan. Veiligheid wordt gezien als een lineair systeem. Er is één of meerdere oorzaken en die zorgen in een cascade voor een ongewenste uitkomst. De oplossing ligt meestal in meer regels en automatisering maar we zien dat deze aanpak niet leidt tot nog meer verbetering. Er is een andere kijk nodig.
Safety-2 is een andere manier om naar veiligheid te kijken. Hierbij gaan we uit dat de basis voor een succesvolle uitkomst en voor een niet gewenste uitkomst hetzelfde is. We maken constant een afweging tussen efficiëntie en zorgvuldigheid; we noemen dit het ‘ETTO spectrum’. Wat de vorige keer resulteerde in succes, kan nu resulteren in schade of zelfs sterfte. Een kleine verandering in de omgeving kan al een geheel andere scenario opleveren. Deze onzekerheid en de aanpassingen die we constant doen om het werk toch voor elkaar te krijgen noemen we een complex adaptief systeem. Onze gezondheidszorg is zo’n complex adaptief systeem.
In oktober 2018 is door het ministerie van VWS een document uitgebracht met als doel de patiëntveiligheid verder te ontwikkelen. Een van de drie pijlers is “Safety II en veligheidsergonomie” Het document “Tijd voor Verbinding” is hier te downloaden.
Resilience Engineering
Bouwen aan veerkracht
We spreken van een veerkrachtig systeem als het zijn functioneren kan aanpassen voor, tijdens en na gebeurtenissen (veranderingen, verstoringen en mogelijkheden), en daarmee zorgt dat het werk gedaan wordt onder zowel voorspelbare omstandigheden als onvoorspelbare omstandigheden.
Resilience Engineering kijkt naar hoe een organisatie in zijn geheel functioneert. Het kijkt naar hoe een organisatie anticipeert, hoe het zijn omgeving monitort, hoe het leert en hoe het reageert. Dit zijn de vier systemen waarin management aanpassingen kan doen.
Elke functie heeft een input (I) en een output (O). De functies kunnen een andere output geven als er variatie is in de tijd (T), de randvoorwaarden (P), de controle (C) en de beschikbare middelen (R).
Het is een methode om het echte werk in beeld te brengen en om te ontdekken waar de variabiliteit zit oftewel de resonantie van het systeem. De resonantie die ten goede werkt, maar ook waar de resonantie te groot is waardoor het systeem uit de bocht kan vliegen.
Functional Resonance Analysis Method (FRAM)
Onder het kopje ‘Resilience Engineering’ zag je al dat de vier functies in een organisatie weergegeven werden in een zeshoek.
Doormiddel van gesprekken en door observatie kan het echte werk en zijn invloedsfactoren met deze methode zichtbaar gemaakt worden. Zo ontstaat vanuit de methode een model zoals het werk echt gedaan wordt.
Met deze methode wordt een model gemaakt van bijvoorbeeld een intubatie op de IC of een opname op een andere afdeling. Zo’n procedure wordt opgedeeld in functies of activiteiten. Denk bijvoorbeeld bij een intubatie aan het toedienen van medicatie. De controle op de juiste medicatie is een andere functie. Zo zijn meerdere functie verbonden.
Niet alle functie zijn zinvol om het proces te snappen en kunnen daarom weggelaten worden. Het inzichtelijk maken van de resonantie van een systeem geeft proactief inzicht in kwetsbaarheden en retrospectief inzicht in hoe een incident of calamiteit heeft kunnen plaatsvinden.
Nikki Damen en Marit de Vos hebben een mooi onderzoek gedaan naar het preoperatieve antistollingsbeleid bij cardiochirurgie. Zij hebben een FRAM model gemaakt van een Australisch en Europees cardiochirurgische beleid en dit vergeleken.
Journal of Patient Safety July 2018
DOI: 10.1097/PTS.0000000000000515
Damen NL, de Vos MS, Moesker MJ, Braithwaite J, de Lind van Wijngaarden RAF, Kaplan J, Hamming JF, Clay-Williams R.
Input
De input van een functie is datgene dat wordt gebruikt door de functie of wordt getransformeerd tot een output. Dit kan materie zijn, energie of informatie. In de FRAM kan een input ook een signaal zijn dat de functie activeert. Het kan bijvoorbeeld het signaal zijn dat de patiënt verslapt is en dat het plaatsen van een beademingstube kan beginnen. Het feit dat een signaal een functie kan activeren geeft aan dat er variatie kan bestaan omdat de detectiedrempel te hoog of te laag kan zijn.
Output
De output van een functie is de resultante van wat een functie doet. In het eerdere voorbeeld over het intuberen is de input het signaal dat de patiënt verslapt is en de output is een tube die op de juiste plaats zit. De ouput is belangrijk om te begrijpen hoe variabiliteit door een systeem verspreid kan worden. Het plaatsen van tube is een functie die kan variëren; een tube kan in de slokdarm zitten, in de luchtpijp, in de keelholte, te diep in de luchtpijp. Dit zijn allemaal outputs van de functie. Het verminderen van de variabiliteit van de ouput door de veerkracht van functie te vergroten is resilience engineering. De output van een functie is de input van een volgende functie zoals bijvoorbeeld het aansluiten aan een beademingsapparaat.
Randvoorwaarde
De ‘P’ staat voor precondition oftewel de randvoorwaarde. Een functie kan in veel gevallen niet beginnen voordat er aan één of meerdere randvoorwaarden is voldaan. Als de uitvoering van een functie niet varieert, dan zal aan de vereiste randvoorwaarden zijn voldaan. Maar over het algemeen is dat niet het geval. Het negeren van randvoorwaarden is eerder uitzondering dan regel. Een voorbeeld van een randvoorwaarde is het doorlopen van een checklist of een time-out procedure.
Middelen
De ‘R’ staat voor resources, middelen. Een middel is iets dat nodig is of geconsumeerd wordt tijdens de uitvoering van een functie. Een middel is materie, energie, informatie, competentie, software, instrumentarium, mankracht en zo voort. Ook een uitvoeringstoestand valt hier onder. Het verschil tussen een uitvoeringstoestand en een middel is dat een middel minder wordt gedurende de tijd dat de functie wordt uitgevoerd en een uitvoeringstoestand niet. De energie van die gebruikt wordt door een laryngoscoop wordt minder en is een middel dat niet constant is (de batterij kan leeg zijn). Het laryngoscoopblad zelf is een uitvoeringstoestand dat hoogst waarschijnlijk niet slijt tijdens de uitvoering van de functie.
Controle
Controle of de controle input is dat wat een functie superviseert of reguleert zodat het resulteert in de gewenste output. een controle input kan een plan zijn, een schema, een procedure, richtlijnen of instructies, algoritme, een meet-en-controle functionaliteit en zo voort. Alle functies moeten een vorm van controle hebben, ofwel in de functie zelf, ofwel van buitenaf. Het meten van de saturatie is een controle op de functie intuberen. Als de zuurstofsaturatie te laag is gedurende een periode, moet de functie gestopt worden en is de output dat de tube niet is geplaatst en dit is signaal de input voor de functie “beademen met ballon en masker”.
Tijd
Het aspect tijd van een functie is de manier waarop tijd invloed heeft op hoe de functie wordt uitgevoerd. Tijd is een vorm van controle. Denk maar aan het voorbeeld van desaturatie tijdens het plaatsen van een beademingstube. Er is dus een limiet aan de tijd waarin deze functie uitgevoerd kan worden. Tijd kan ook weergeven dat een functie uitgevoerd moet worden na een andere functie. Een voorbeeld is het geven van de medicatie voor een intubatie en de tijd tussen deze functie en de functie van het plaatsen van een beademingstube. Tijd kan een middel zijn, een randvoorwaarde maar ook een input. Daarom wordt de factor tijd als apart gezien.
Welke toepassingen zijn er voor Safety-2, resilience engineering en FRAM.
Op de kinder-IC hebben we Safety-2 geïntroduceerd voor onder andere het intuberen van kinderen (het plaatsen van een beademingsbuisje). Door te beschrijven hoe de totale procedure onderverdeeld kan worden in de stappen (functies), hebben we daar waar nodig de variatie gereduceerd. Bij andere functies hebben we controle aangebracht in de vorm van een teamleider om de veerkracht van te vergroten. We hebben een taakverdeling gemaakt waardoor het gebruik van middelen minder varieerde. Maar nog steeds weten we dat er variatie is in de uitkomst van de processen. En door de focus te leggen op de vier elementen van resilience engineerging (reageren, anticiperen, monitoren en leren) wordt dit proces continu verbetert.
Wil je meer weten over dit onderwerp, kijk dan vooral op de site van Erik Hollnagel.
Contact
Bel ons
085-047 02 25
info@disselhumanfactors.nl
Postadres
Noorderkroon 85
3902 VC Veenendaal